Olet täällä
Sote-uudistus: kenties isoin ongelma, miten estää potilaan turhat eteenpäinlähetykset?
Minun on pitänyt kirjoittaa sote-uudistuksesta varmaan jo joka viikko sitten viime syksyn. Aina on ollut jotain mitä odottaa seuraavalle viikolle. Vaan nyt kun hallitus on antanut myös valinnanvapausesityksensä, ei ole syytä odotella. Hyppään suoraan minua eniten pohdituttavan kohdan kimppuun - miten estää potilaan lähettäminen toisaalle kun hän kaipaa paljon tukea ja hoitoa?
Kyse on yhdestä valinnanvapauden alakohdasta. Tässä muuten linkki lakiluonnokseen. Joku voisi huudahtaa, että pitää katsoa kokonaisuutta, eikä yksityiskohtia. Kyllä, myös niin. Mutta samoin kuin yksi reikä laivan kyljessä voi upottaa laivan, voi yksi (iso) reikä suunnitelmissa upottaa sote-uudistuksen potentiaaliset hyödyt. Laissa lukee seuraavaa:
"Asiakkaalla on oikeus valita tässä laissa tarkoitettu palveluntuottaja ja tämän palveluyksikkö sekä palveluja antava ammattihenkilö tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä siten kuin tässä tai muussa laissa säädetään.”
Käytännössä kyse on siitä, että perustason palveluita tuottaa x määrää toimijoita jotka on tuottajiksi hyväksytty, käytännössä varmaan pääosin yrityksiä. Jos palveluntarve on suurempi tai vaaditaan erityistä osaamista, niin asiakas lähetetään maakunnan liikelaitokseen. Esimerkiksi nykyinen erikoissairaanhoito on käytännössä maakunnan liikelaitoksen toiminta.
Juuri tuossa lähetetään eteenpäin -kohdassa piilee ongelma.
Mutta sitä ennen: mistä nuo vapaan valinnan palvelutuottajat saavat euronsa.
“Suoran valinnan palveluntuottaja saa jokaisesta listautuneesta asiakkaasta maakunnan määrittelemän kiinteän korvauksen. Kiinteällä korvauksella tarkoitetaan maakunnan suoran valinnan palveluntuottajalle maksamaa asiakaskohtaista korvausta, jonka suuruus perustuu tarvetekijöihin.”
Käytännössä siis euroja tulee ensinnäkin per nenä, ja toisaalta huomioiden taustatekijät. Eli vaikkapa 70-vuotiaat tarvitsevat enemmän palveluita 25-vuotiaat, joten lapsenlapsesta maksetaan hieman vähemmän kuin isovanhemmasta.
“Kiinteän korvauksen suuruutta määritettäessä maakuntien on noudatettava kansallisia tarvetekijöitä. Suun terveydenhuollossa kansallisina tarvetekijöinä käytetään asiakkaiden ikää, sukupuolta, sairastavuutta ja sosio-ekonomisia tekijöitä. Muissa suoran valinnan palveluissa tarvetekijöitä ovat asiakkaiden ikä, sukupuoli, sairastavuus, työssäkäynti ja muut sosio-ekonomiset tekijät.”
Edellisen lisäksi maakunta voi maksaa suoriteperustaisesti. Eli esimerkiksi yksittäisistä lääkärikäynneistä. Tässä on sekä hyvä että huono puoli. Suoriteperustaisuus voi johtaa turhaan hoitoon (“Tule ensi viikolla käymään niin katsotaan onko flunssa hävinnyt”). Toisaalta ilman suoriteperusteisuutta voi tulla houkutus olla hoitamatta. (“Jos on flunssa, ei silloin lääkäriin tulla.”)
Kolmas korvausperuste on kannustinperuste. Tämä on hieno juttu - jos se osataan oikein viritellä. Idea on, että jos homman hyvin tekee, niin siitä palkitaan. Näin lakiluonnoksessa:
"Maakunta voi maksaa palveluntuottajalle 65 ja 68 §:ssä tarkoitettujen korvausten lisäksi tuottajan suoriutumisen perusteella kannustinperusteisia korvauksia maakunnan etukäteen määrittelemien perusteiden mukaisesti. Kannustinperusteisten korvausten tulee määräytyä palvelujen laatua, kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta kuvaavien tekijöiden tai maakunnan asettamien muiden tavoitteiden perusteella.Maakunta voi käyttää myös kannustinjärjestelmää, jossa koko palveluketjussa saadut kustannushyödyt jaetaan ketjun eri tuottajien ja maakunnan välillä edellyttäen että laadulliset ja muut kriteerit täyttyvät.”
o o o
Sinällään kaikki edellämainitty kuulostaa ihan kauniilta. Saa valita. Hoito on hyvää. Kaikki toimii. Suoran valinnan palvelutuottajien ja maakunnan erikoispalveluiden välillä on kuitenkin mielestäni tämän mallin suurin riski.
Nykymallia on syytetty siitä, että kunnat työntävät potilaita erikoissairaanhoidon puolelle. On sanottu, että malli kannustaa ohjaamaan potilaita muualle jos hoito osoittautuu kalliiksi.
Ei tätä nyt niin paljoa esiinny, ja maksajia nykyliikelaitoksilla ovat samat kunnat kuin kunnan omissa palveluissa. Eli hallinnollisesti ison tuntuinen juttu, mutta sama maksaja siellä takana kuitenkin on. Muttei ole enää kohta.
Leikitään että minä kirjaudun lähiaseman asiakkaaksi. Sitten käyn lääkärissä. Jos olen terve ja käyn harvoin saamassa hoitoa, niin lähiasemalla tuuletetaan.
Mutta entä kun ryhdyn sairastelemaan ja ryhdyn ramppaamaan lääkärissä joka viikko? Minusta tulee asiakas jonka hoito maksaa enemmän kuin mitä asiakkuuteni tuo. Se ei tietenkään ole taloudellisessa mielessä hyvä juttu.
Tässä kohden tulee ongelma. Lähiasema voi käsittääkseni noin milloin tahansa todeta, että nyt tukea tarvitaan enemmän kuin mitä meillä on antaa. Lakiluonnoksen 18 § kohdat 3 ja 4 kertovat siitä, mitä palveluita lähellä annetaan:
“3) yleislääketieteen alaan kuuluva, terveydenhuollon ammattihenkilön suorittama, vastaanotolla, kotikäynneillä tai etäyhteyksien avulla toteutettava asiakkaiden oireiden, toimintakyvyn ja sairauksien tutkimus, toteaminen ja hoito;4) edellä 3 kohdassa tarkoitettuihin palveluihin liittyvä terveydenhuoltolain 29 §:n 2 momentin 1 kohdassa tarkoitettu kuntoutusneuvonta ja -ohjaus ja 2 kohdassa tarkoitettu toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi;”
Tuostahan ei voi tietenkään kovinkaan tarkasti johtaa milloin asiakas on syytä ohjata maakunnalle ja milloin ei. Ja tässä on se pihvi. Miten estetään se, että asiakasta ei ohjata saman tien maakunnalle kun hän uhkaa käyttää enemmän euroja kuin tuo?
On sanottu, että lähetteitä valvotaan. Noh, ei valvota ainakaan kovinkaan tarkasti (ellei palkata aika montaa sataa lääkäriä tutkimaan muiden lääkäreiden lähetteitä). Lisäksi kyse on aina tulkinnoista, joten ei asiaan olisi helppo puuttua. Ja onhan lähetteelle myös selkeä peruste: useita lääkärikäyntejä, suuri tuen tarve ja kenties monia ongelmia samaan aikaan.
Jos asiakkaat ohjataan eteenpäin jos ja kun he ovat suuremman tuen tarpeessa, keskittyvät lähiasemat “pääosin terveiden” hoitamiseen. Maakunnalle kaatuvat suurimmat kulut ja hankalimmat tapaukset.
Jos ja kun euroja ei ohjata samaa tahtia maakunnalle (eikä ohjata, kun sitähän maksettiin per henkilö lähituottajalle), niin sitten joko nostetaan maakunnan budjettia tai ruvetaan tarjoamaan kurjuutta ja jonoja palveluihin.
Pahimmillaan tämä johtaa siihen, että terveet saavat parempaan hoitoa ja enemmän tukea saavat joutuvat “köyhäin puolelle” maakunnan asiakkaaksi, saamaan tarpeeseen nähden suhteessa vähemmän hoitoa.
o o o
Noh, tuli listattua ongelmia. Mitä sitten itse tekisin toisin:
Rakentaisin mallin, jossa lähipalvelun tuottaja saisi jopa enemmän rahaa, mutta olisi vastuussa potilaidensa kuluista “loppuun asti”. Tämän jälkeen olisi motivaatiota satsata ennaltaehkäisyyn, eikä turhia lähetteitä tulisi.
Kehittelisin mallin jossa palkittaisiin hyvistä tuloksista. Tuohon viitataan lakiluonnoksessa, mutta palkitsemismallien rakentaminen on aina hankalaa. Riski on, että saadaan sitä mistä palkitaan, ei sitä, mitä asiakas tarvitsee.
Esimerkiksi tarvitsisi saada vuosien päähän heijastuva palkitsemisjärjestelmä, jos terveysasema A satsaa ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen tukeen, ja sitten asiakas muuttaa terveysasema B:n asiakkaaksi, niin nykymallissa B korjaa hyödyt A:n aiemmin tekemästä työsä.
Toteuttaisin valinnanvapautta vaiheittain ja opettelisinmatkalla parantamaan toteutusta. Ensin siirtäisi vastuun maakunnalle, ja sitten lähtisi avamaan tätä kuviota. Riski kun on, että kulut saattavat yhtäkkiä räjähtää jos on tehty huonoja sopimuksia ja vääränlaisia kannustimia. Kokeilu kannattaisi.
Kyllä, olen lukenut viime vuodet lehtiä ja tiedän, että takana on ties minkälaisia kabinettisopimuksia. Mutta ei se ole syy tehdä aika ilmeisiä virheratkaisuja, kun ne voi myös etukäteen korjata.
o o o
Taustoistani:Ajattelen olevani maallikkokommentoija, mutten ole. Olen ensimmäiseltä koulutukseltani lähihoitaja, toiselta valtiotieteiden maisteri. Minulla on siis sekä käytännön että hallinnon työkokemusta.Poliittisella puolella olen toiminut Espoon sosiaali- ja terveyslautakunnassa, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallituksen varajäsenenä sekä HYKSin lautakunnan samanmoisena, Espoon kaupunginhallituksessa sekä konsernijaostossa (joka ohjaa edellämainittuja) sekä viimeisimpänä Espooseen ikäihmisten palvelukokonaisuuksia rakennuttavan Elä ja Asu oy:n hallituksessa.Maallikko en taida tässä asiassa olla - nelikymppisenä olen pohtinut sote-järjestämiskuvioita päälle 20 vuotta.